Последствия коронавируса
- Валерий Иванович, к сожалению, несмотря на все достижения современной медицины, во всем мире наиболее распространенная причина смерти людей - болезни сердца и сосудов. Эпидемия ковида тоже поспособствовала этому?
- Ковид, конечно, внес свою лепту. Не только по моим наблюдениям, он индуцировал развитие и прогрессирование серьезных хронических заболеваний. Если это сердечно-сосудистая система, то обострение проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринология - эндокринных, травматология - травматологических и т. д. В «эпоху» ковида к нам поступали достаточно тяжелые пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. И нам надо было спасать каждого. Но одно дело, когда вы четко понимаете, что боретесь с опасной инфекцией, у вас есть график работы, специфические средства защиты, льготы, заработная плата, и другое, когда поступает пациент с жизнеугрожающими осложнениями заболевания сердечно-сосудистой системы, а спасать человека надо здесь и сейчас. И только позже, при внимательном разборе, выяснялось, что первопричиной такого состояния все-таки являлась ковидная инфекция. Поэтому многие наши сотрудники болели ковидом и даже не по одному разу. И, к сожалению, были и невосполнимые потери среди коллег...
- И надо понимать, «аукается» ли вирус на состоянии здоровья переболевших до сих пор?
- К сожалению, да. Одно из проявлений ковида - системная воспалительная реакция, которая проявляется в том числе и возникновением тромбозов. А это - одна из причин инфарктов, инсультов, тромбоэмболий, тяжелых нарушений ритма и т. д. Пока четкой статистики о количестве пациентов с такими диагнозами, переболевших ковидом, нет, но связь четко прослеживается. Уже есть публикации по этому поводу. И на своем личном опыте мы с этим явлением имеем дело начиная с 2020 года.
- Приходится менять схему лечения пациентам, вносить какие-то коррективы?
- Сейчас делается большой акцент на антикоагулянтную терапию, то есть профилактику тромбоэмболических осложнений, тромбозов. Мы получили целый арсенал пероральных антикоагулянтов нового поколения, в лечении пациентов помимо наших традиционных препаратов они активно используются. Схемы лечения тоже корректируются, наше профессиональное сообщество постоянно над этим работает. Каждый год выходят новые клинические рекомендации. Причем если раньше они появлялись раз в несколько лет, то сейчас практически по всем нозологиям выходят раз в год, обновленные, с учетом, так сказать, тенденций, нового понимания оказания помощи пациентам с теми или иными заболеваниями.
- И кардиологам приходится постоянно учиться?
- Само собой.
Диагностика как шанс на жизнь
- Недавно в СМИ рассказывали о губернаторе Ямало-Ненецкого округа, который рассказал президенту, как в регионе совместно со Сбербанком реализуется пилотный проект по выявлению и лечению болезней сердечно-сосудистой системы. Там среди причин смертности сердечно-сосудистые заболевания тоже занимают первое место. Однако этот показатель почти втрое ниже общероссийского и уже 4-й год снижается благодаря внедрению инновационных технологий диагностики и лечения. Каков уровень диагностики сердечно-сосудистых заболеваний в Крыму?
- Действительно, диагностика определяет подход к лечению. Раннее выявление заболевания необходимо с целью профилактики смертности. Очень важный показатель общей смертности - показатель смертности от болезней системы кровообращения. Как мы выглядим? Очень прилично. Если в 2014 году в Крыму этот показатель был достаточно высокий - порядка 1200 на 100 тысяч населения, то сейчас менее 600. То есть уменьшился в два раза. Благодаря системному и комплексному подходу к диагностике и лечению. Методы, которые мы используем сегодня, при Украине нельзя было назвать рутинными. Например, тогда мы делали порядка 100 коронографий (исследований сосудов сердца) в год и считали, что это очень большое количество.
- Не было материальных возможностей проводить таких процедур больше или оснащение кардиодиспансера не позволяло?
- Было много разных нюансов. Но действительно при Украине все зависело от материально-технической базы. Например, мы лишь в 2005 году приобрели ангиографическую установку. При России у нас появилось достаточно ангиографов. Только в больнице Семашко их три и планируется установка четвертого. В 7-й горбольнице Симферополя появилась ангиографическая установка, в Джанкойской ЦРБ, в Ялте - две, в Керченской городской больнице - одна. В Феодосии пока нет, но, думаю, когда в городе построят новый многопрофильный центр, там тоже она будет. Поэтому сегодня такой метод исследования сосудов стал доступен всем. При Украине я, будучи главным кардиологом Минздрава Крыма, об этом мог только мечтать. На регионы предоставлялась виртуальная денежная квота, в рамках которой можно было заказывать по линии МЗ Украины некоторое количество медикаментов, расходных материалов для неотложной кардиологии, кардиохирургии. Потребность покрывалась на 15-20 %. Часть из заказанного оставалась на ответхранении в Киеве (институт ССХ им. Н. А. Амосова), для оказания помощи теми методиками, которые в Крыму отсутствовали. И, по сути, оказание кардиологической помощи ограничивалось этой денежной квотой и материальными возможностями пациента. Сейчас в корне все по-другому. Финансирование не одноканальное, львиная доля необходимых позиций закрывается по линии ОМС. И практически все пациенты, нуждающиеся в проведении каких-то вмешательств, госпитализации и т. д., это получают. Есть также федеральные квоты, и наши пациенты имеют возможность поехать в федеральный центр и там получить необходимую медицинскую помощь. Безусловно, есть нюансы. Но практически вся потребность в таком лечении покрывается, может быть за какими-то мелкими исключениями. И когда суммируются все составляющие - профилактика, диспансеризация, профилактические мероприятия первого уровня, второго - лечение в стационаре и оказание высокотехнологической медицинской помощи, это дает искомый результат - уменьшается смертность от болезней системы кровообращения. Но при этом заболеваемость болезнями системы кровообращения все-таки остается на достаточно высоком уровне.
- Почему?
- Потому что сегодня мы имеем возможности для их выявления и делаем это. Что отражается на показателях заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями - они чуть подрастают. Но опять же это пас в сторону нашей повседневной кропотливой работы по диагностике болезней.
- То есть если раньше к вам попадали пациенты в уже совсем запущенном состоянии, то сегодня есть возможность обнаружить те или иные болезни системы кровообращения на более ранних этапах?
- Именно так. И хочу отметить, мы видим, насколько бывают «тяжелыми» пациенты, которые приезжают к нам на лечение с сопредельных наших исторических территорий (из Херсонской и Запорожской областей, ДНР и ЛНР). С 2014 года мы системно поработали с крымскими пациентами и уже более или менее наладили оказание им необходимой помощи. А что касается тех, кто приезжает с новых территорий, ситуация, конечно, серьезная. Но мы никому не отказываем, всем помогаем.
Сердечная пирамида
- Как вы сказали, к лечению заболеваний системы кровообращения надо подходить комплексно. Что это подразумевает? Например, на этапе профилактики что надо делать в первую очередь?
- Наше сердце - великий труженик, который не перестает работать ни на минуту, пока мы живы. При этом все, чего оно просит взамен, укладывается в известный медицинский принцип «не навреди». Я уже неоднократно говорил о том, что оказание помощи нашим пациентам представлено некой пирамидой, в основании которой лежат профилактические мероприятия - борьба с лишним весом, отсутствие вредных привычек, правильное питание, ежедневная физическая нагрузка (это может быть просто ходьба по ровному месту в течение минимум 45 минут), но ежедневно. Средняя часть пирамиды - профилактические мероприятия второго уровня - стационарное лечение, назначение медикаментозных препаратов. И верхняя часть - это высокотехнологическая медицинская помощь. Она охватывает меньшее количество пациентов, тем не менее необходима. Потому что если предыдущие мероприятия окажутся неэффективными или менее эффективными, то таким пациентам, конечно, надо проводить высокотехнологическую медицинскую помощь на достаточном уровне. Что сегодня и происходит. Для сравнения: мы открыли отделение кардиохирургии в 2010 году. Провели первую операцию, вторую, третью, десятую… Вышли на количество до ста в год и считали, что это много. А в настоящее время таких операций проводится порядка 600-700 в год. И это не предел, есть над чем работать. Если раньше оперировали одного пациента в день, то сейчас наши хирурги оперируют в две-три очереди.
- Значит, крымчанам и жителям сопредельных территорий не надо ехать в Москву, Санкт-Петербург, поскольку высокотехнологическую помощь они могут получить в нашем регионе? И только в крайнем случае их направляют в ведущие федеральные центры?
- Конечно, у пациентов должна быть возможность выбора. Ну и существуют такие виды операций, для осуществления которых пока у нас еще нет технических возможностей. Но большую часть оперативных вмешательств мы делаем на своей территории.
- А как Крым выглядит на фоне других регионов страны в плане оснащенности кардиологической службы?
- Выглядим достойно. И это касается не только кардиологии, но и других направлений - урологии, травматологии, ортопедии. У нас хорошо работает эндокринология, нейрохирургия. В основном, конечно, все самое современное и высокотехнологичное сконцентрировано в новой Республиканской клинической больнице им. Н. А. Семашко. И во многом благодаря руководителю этого лечебного учреждения Валентине Александровне Фурцевой оно по праву является флагманом крымского здравоохранения.
- О Кардиологическом диспансере, как структурном подразделении Республиканской больницы им. Н. А. Семашко, после завершения капитального ремонта тоже можно будет так говорить?
- Будем стараться, - улыбается. - После завершения ремонта, к слову первого за почти полвека, откроется новое подразделение, где тоже заработает ангиографическая установка, ее уже приобрели. Также открыли отделение соматической реабилитации, где пациентам, которым проводилась высокотехнологическая помощь - операции на сердце, проводится реабилитационная программа.
- Такого раньше не было?
- В таком виде нет. Да, говорили о необходимости реабилитации, но все это было не на должном уровне. А сейчас есть отдельная медицинская специальность - реабилитология. Специалистов-реабилитологов готовят в том числе и в Мединституте им. С. И. Георгиевского КФУ.
- Сотрудничество с санаторно-курортными учреждениями Крыма на предмет проведения завершающего этапа реабилитации таких пациентов планируете? Как это было в советское время.
- Во времена СССР тоже имелись свои нюансы и перечень реабилитационных мероприятий был невелик - ЛФК, теренкуры, а сейчас это целая технология. Будем работать в данном направлении, возможно, создавать специальную Программу реабилитации для наших пациентов и реализовывать ее на республиканском уровне.
До экспертного уровня
- Поскольку вы еще и заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Мединститута КФУ, не могу не спросить, как решается в кардиологии кадровая проблема? Выпускники вуза хотят быть кардиологами?
- Приходят на обучение нашей специальности толковые ребята. Сейчас есть 16 клинических ординаторов - реально достойные кандидаты, мы планируем их трудоустроить. Есть и реабилитологи, которые проходят практику у нас. Ряд из них прошли обучение на нашей кафедре. Мы в очень хороших отношениях с коллективом НИИ имени И. М. Сеченова - уникального учреждения, у нас существует динамическое, дружеское, профессиональное взаимодействие.
- Говорят, что все болезни от нервов. Как достичь стрессоустойчивости и не хвататься за сердце под влиянием негативных факторов?
- С моей точки зрения, надо определить приоритеты и постараться сделать так, чтобы работа доставляла удовольствие. А если твое хобби еще и становится твоей работой, это оптимальный вариант.
- Вы помните своего первого пациента с сердечно-сосудистым заболеванием?
- С того времени прошло много лет, - улыбается. - Я в кардиологии с 1990 года, уже 35 лет. Мои первые пациенты были в инфарктном отделении.
- Самые тяжелые?
- Видимо, да. Но я сам выбрал себе такую специальность - интенсивная кардиология. И вспоминаются не столько пациенты, сколько мой учитель - Зеликман Александр Михайлович. Его, к сожалению, с нами уже нет. Это был блестящий профессионал. Александр Михайлович научил меня главному - методологии обследования, лечения пациентов.
- А как вы относитесь к использованию ИИ в лечении, в частности сердечно-сосудистых заболеваний?
- ИИ имеет право на существование, очевидно может принести много пользы, только не стоит думать, что сможет делать абсолютно все. Я его, например, вижу в качестве второго мнения. Например, если надо сформировать свое мнение или чтобы кто-то подсказал, это может быть ИИ. Но целиком использовать его в качестве, так сказать, единственного источника знаний нельзя. Дело в том, что все эти программы по медицине зачастую пишут не доктора, а программисты. Хорошо, если будет оптимальное сочетание доктора и программиста, что бывает редко.
- А дистанционные методы лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями уместно использовать? Например, чтобы отслеживать состояние амбулаторных пациентов.
- Это - в перспективе. Есть такие программы для различных гаджетов, мы о них знаем и будем по мере необходимости внедрять эти технологии. К примеру, появилось какое-то нарушение сердечного ритма у пациента, он приложил датчик, нажал на кнопку, зарегистрировалась кардиограмма, а вторым нажатием кнопки он отправил ее на компьютер своему лечащему врачу.
- О чем мечтает главный кардиолог Крыма?
- Хочу, чтобы кардиодиспансер стал учреждением экспертного уровня. Что это предполагает? То, что наше мнение будет определяющим. У нас для этого есть все. Ангиографическая установка, Центр управления сердечно-сосудистыми рисками в Республике Крым, который выполняет управленческие, методические функции, и мы делаем все, чтобы он еще стал Центром кардиологических компетенций и принятия решений. У нас есть Центр хронической сердечной недостаточности 3-го уровня. Самых тяжелых пациентов мы берем на себя. Мы имеем в полном объеме необходимое оборудование для оказания диагностической и лечебной помощи. К тому же работаем в тесной взаимосвязи с кафедрой внутренней медицины № 1 Мединститута. К слову, о «втором мнении»: за каждым отделением кардиоцентра закреплен доцент или профессор этой кафедры. И если возникает какой-то вопрос, решение по ведению пациентов принимается комиссионно. Такой симбиоз науки и практики, подкрепленный высокими технологиями и, не побоюсь этого словосочетания, стратегическим мышлением, надеюсь, позволит Кардиологическому диспансеру стать учреждением экспертного уровня.
- Кто для вас является ориентиром в профессии?
- Все зависит от «роли личности в истории». Например, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова в Санкт-Петербурге в свое время был обычной больницей, но, благодаря главному кардиологу РФ академику Е. В. Шляхто, со временем завоевал всеобщее признание. Когда пациент поступает в Институт Алмазова, он получает помощь самого высокого уровня. Я не замахиваюсь так далеко, но мы хотим, чтобы в Крыму Кардиологический клинический диспансер, которым мы гордимся, был лучшим медицинским учреждением экспертного уровня.
