Страховые представители должны отстаивать интересы пациентов
- В страховой модели здравоохранения именно страховые медицинские организации являются главными защитниками прав пациентов, - утверждает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым Андрей Карпеев. Непосредственно на них возложены функции контроля качества медицинской помощи и ее доступности. Кроме того, страховые медицинские организации проводят мониторинг мнения пациентов относительно удовлетворенности медицинской помощью.
Другими словами, деятельность страховых медицинских организаций, в которые обращаются граждане за получением полисов обязательного медицинского страхования, не ограничивается оформлением и выдачей этого важного документа. Специалисты контролируют качество медицинской помощи, ее доступность, анализируют удовлетворенность условиями оказания медицинской помощи. В системе ОМС отстаивание интересов застрахованных лиц возложено на страховых представителей.
- Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации, которые выполняют функции сопровождения застрахованного лица, - поясняет генеральный директор ООО «СМК «Крыммедстрах» Елена Сидорова. - Они условно делятся на страховых представителей первого, второго и третьего уровня. Каждый уровень страховых представителей предусматривает определенные функциональные обязанности и соответствующую квалификацию.
Первый, второй, третий
В 2016 году организован Контакт-центр, в котором работают страховые представители первого уровня. Обращаются к ним за информацией справочного и консультационного характера: о доступности медицинской помощи, порядке выбора или замены СМО, медицинской организации или врача, прохождении диспансеризации. Такие консультации проводятся по телефону, в режиме «горячей линии» по бесплатному номеру: 8-800-301-41-53, а также на личном приеме.
Страховые представители второго уровня готовы не просто проконсультировать, но и разобраться в конкретной ситуации.
- Страховой представитель второго уровня выясняет, полис какой страховой медицинской организации имеет пациент, в какой поликлинике возникла проблема, - комментирует ход событий Елена Сидорова. - Затем по телефону связывается с администрацией медицинской организации. Когда ситуация проясняется, пациент получает пошаговую инструкцию дальнейших действий.
Особой задачей, возложенной на страховых представителей второго уровня, является информирование застрахованных лиц о предстоящей диспансеризации. Поскольку диспансеризация – государственная приоритетная программа, отношение к ней у страховых медицинских организаций соответствующее. Страховые представители второго уровня персонально доводят до сведения застрахованных граждан информацию о возможности прохождения диспансеризации в текущем году. Это может быть телефонный звонок, СМС, обычное письмо. Гражданин получает уведомление о необходимости прохождения диспансеризации, в котором сообщается, куда нужно обратиться и телефон страхового представителя.
- Чтобы выполнить эту задачу, нам необходимо располагать достоверной информацией о застрахованных лицах, - поясняет Елена Сидорова. - Речь идет о необходимости уведомления страховой медицинской организации о перемене фамилии после вступления в брак, о замене паспорта после достижения определенного возраста, о переезде или изменении контактного номера телефона.
Случаи игнорирования диспансеризации также анализируются страховыми представителями второго уровня.
Страховые представители третьего уровня имеют статус экспертов. Такие функции способны выполнять работники, имеющие медицинское образование и определенный стаж работы по специальности. Кроме того, они получают дополнительное образование для работы экспертом и страховым представителем третьего уровня. Эксперты следят за выполнением застрахованными лицами рекомендаций врача по результатам диспансеризации, разбирают спорные ситуации и выполняют плановые экспертизы по определенным направлениям.
Копаем глубже
Недавнее высказывание Главы Крыма Сергея Аксенова относительно системы здравоохранения четко характеризует ее как сферу главенства бумаг над человеком. Критика справедлива и касается не только погрешностей больниц и поликлиник. Есть в чем совершенствоваться и новой для Крыма системе обязательного медицинского страхования.
Принцип работы ОМС на бумаге достаточно прост. Создан Фонд обязательного медицинского страхования с прилагающимися к нему федеральными и территориальными отделениями. Этот Фонд занимается сбором и распределением страховых взносов. Кроме того, он контролирует работу страховых медицинских организаций, следит за исполнением требований законодательства об ОМС властями регионов. В свою очередь, страховые компании призваны отстаивать интересы пациентов и контролировать качество предоставления медицинских услуг. Эти, казалось бы, благие функции на практике оборачиваются сбоем системы.
Страховщики дотошно проверяют уже оказанные пациентам услуги, штудируя горы документов, предоставленных медицинскими учреждениями. На уровне бумаг сверяется качество оказанных услуг, а точнее - их соответствие требованиям Минздрава. Выискиваются комары и мухи – банальные ошибки в оформлении бумаг, на основании которых срезаются выплаты больницам.
Другими словами, качество медицинской помощи приравнено не к пациенту, а к бумаге, оформленной на него.
Согласно данным, предоставленным Счетной палатой, почти половина выявляемых страховщиками нарушений приходится на некорректное оформление медицинской документации, остающийся процент - нарушение порядков и стандартов медпомощи.
В качестве зачетов в актив страховщиков можно учесть экспертизу смерти пациента и оценку реального ущерба, причиненного его здоровью. Кроме того, контролирующие функции страховщиков служат надежным щитом от вероятных приписок со стороны медицинских учреждений.
